Detalles del Servicio del Beneficiario

Datos del Servicio

Folio de solicitud OCE25002105 para el beneficiario VARELA GARCIA SANTIAGO con el servicio solicitado de MEDICAMENTOS con un monto autorizado de: $21,980.00

DATOS BENEFICIARIO:
Fecha de Nacimiento: 1943-07-03
Dirección: HIDALGO Y LONDRES 65 CENTENARIO 83260 HERMOSILLO SONORA
Referencias:
Teléfono: .


GRUPO ASIGNADO:
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DATOS CIE10:
E10-E40, DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN CONTROL METABÓLICO
I255, CARDIOMIOPATÍA ISQUÉMICA
E782, HIPERLIPIDEMIA MIXTA
Z95, PRESENCIA DE MARCAPASO CARDIACO
I652, OCLUSIÓN Y ESTENOSIS DE ARTERIA CARÓTIDA

DATOS CPT4:

PROVEEDOR ASIGNADO: PROBEMEDIC

DICTAMEN GENERADO: Carta preliminar, ampara medicamentos acordes a proveedor PROBEMEDIC POR UN MONTO DE: $21980

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