Detalles del Servicio del Beneficiario

Datos del Servicio

Folio de solicitud OCE25000710 para el beneficiario VARELA GARCIA SANTIAGO con el servicio solicitado de CONSULTA MEDICA con un monto autorizado de: $1,100.00

DATOS BENEFICIARIO:
Fecha de Nacimiento: 1943-07-03
Dirección: HIDALGO Y LONDRES 65 CENTENARIO 83260 HERMOSILLO SONORA
Referencias:
Teléfono: .


GRUPO ASIGNADO:
/ / / $ / $ / $

DATOS CIE10:
N40X, HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA
E782, HIPERLIPIDEMIA MIXTA
I10X, HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA)
I255, CARDIOMIOPATÍA ISQUÉMICA

DATOS CPT4:
99203, CONSULTA MEDICA

PROVEEDOR ASIGNADO: MEDICA DE LA CIUDAD HERMOSILLO

DICTAMEN GENERADO: carta final ampara consulta POR UN MONTO DE: $1100

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